Pencairan Klaim Pembayaran Rumah Sakit dari BPJS Kesehatan Paling Lama 15 Hari

Kelancaran dalam pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan menjadi hal yang krusial demi keberlanjutan rumah sakit. Pasalnya, dana klaim ini menjadi penopang jalannya pelayanan bagi jutaan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Kabar baiknya, BPJS Kesehatan memastikan mekanisme pembayaran klaim berjalan transparan dan tepat waktu.

Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menegaskan bahwa saat ini proses pembayaran klaim tidak pernah mengalami gagal bayar. Pembayaran klaim dilakukan paling lambat 15 hari sejak dokumen dinyatakan lengkap.

Rata-rata pembayaran klaim pada tahun 2024 adalah 13,6 hari kalender. Artinya BPJS Kesehatan dapat memenuhi pembayaran klaim lebih cepat dari ketentuan.

"Kunci percepatan pembayaran klaim ada pada kelengkapan dokumen yang diajukan oleh rumah sakit. Klaim akan dibayarkan kalau berkas yang diajukan telah dinyatakan lengkap. Semakin cepat rumah sakit melengkapi berkas, semakin cepat pula klaim diproses dan dibayarkan," kata Rizzky.

Rizzky mengungkapkan, terdapat tiga indikator dalam penetapan klaim. Pertama, klaim pending didefinisikan sebagai klaim yang telah diajukan dan diverifikasi BPJS Kesehatan, namun dikembalikan kepada fasilitas kesehatan untuk mendapatkan konfirmasi lebih lanjut.

Klaim yang masuk kategori pending di antaranya adalah klaim yang masih kekurangan bukti, belum sesuai dengan kaidah pengodean diagnosis dan/atau prosedur, serta klaim yang membutuhkan verifikasi lebih lanjut terkait legalitas dan kelengkapan administrasi.

Kedua yaitu klaim dispute. Klaim yang telah diajukan dan diverifikasi oleh BPJS, namun belum ada kesepakatan dari salah satu pihak.

Umumnya dispute terjadi disebabkan belum ada kaidah pengodean diagnosis dan prosedur, kendala kesepakatan aspek medis, klaim pelayanan obat yang terkendala akibat belum tersedia nilai klaim harga obat, kendala penetapan status kasus dengan penyelenggara jaminan lainnya, kendala dalam sistem informasi hingga klaim yang terindikasi penyalahgunaan atau potensi fraud.

Terakhir, klaim tidak layak. Artinya klaim tersebut dinyatakan tidak memenuhi persyaratan teknis dan administratif serta ketentuan penjaminan yang berlaku. Meliputi klaim atas pelayanan kesehatan yang tidak dijamin dalam program JKN, termasuk di dalamnya klaim akibat penyalahgunaan dan/atau kecurangan, hingga klaim yang diajukan melewati batas waktu kadaluarsa klaim maksimal 6 bulan.

Rizzky menambahkan pembayaran klaim dilakukan secara transparan melalui sistem digital Portal Informasi Faskes (PIF) yang terdapat pada laman resmi BPJS Kesehatan https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id.

Melalui portal ini, fasilitas kesehatan dan pemangku kepentingan terkait dapat memantau secara real time proses pengajuan dan pembayaran klaim, pencairan uang muka pelayanan, utilisasi layanan, hingga pengelolaan keluhan peserta.

“Pembiayaan dan sistem pembayaran yang dapat dipantau secara langsung dan terbuka, menjadi pondasi utama dalam memastikan penyelenggaraan Program JKN dalam koridor good governance untuk dapat memberikan perlindungan menyeluruh bagi penduduk Indonesia," ungkap Rizzky.

Selain itu, untuk membantu menjaga cashflow rumah sakit, BPJS Kesehatan memberikan Uang Muka Pelayanan (UMP) Kesehatan sambil menunggu proses klaim selesai diverifikasi. Dengan mekanisme ini, rumah sakit tetap fokus untuk memberikan pelayanan kesehatan tanpa harus khawatir terganggu oleh masalah pendanaan.